Conheça os Sintomas, Tratamento e Cirurgia de Endometriose

Endometriose: O que é?

O útero é constituído de três camadas: a serosa, mais externa; o miométrio, a camada muscular intermediária; e o endométrio, a parte mais interna. O endométrio sofre alterações por influência hormonal durante o ciclo menstrual. Todos os meses o útero da mulher se prepara para uma possível gestação e, quando essa não ocorre, o endométrio descama e vem a menstruação.

A endometriose é a presença de tecido desse endométrio (glândula e estroma) fora do útero. Geralmente acomete estruturas na pelve como os ligamentos útero-sacro, região retrouterina, ovários e tubas uterinas, bexiga, intestino. Mais raramente podem ser encontrados no diafragma, ureter, pleura. Quando se fala em endometriose profunda, por definição é aquela com distância maior a 5mm do peritônio, ou seja, na prática é quando a endometriose atinge uma estrutura ou órgão abdominal.

É uma doença benigna, marcada por uma inflamação crônica que pode levar a fortes dores pélvicas que prejudicam a qualidade de vida da mulher. Não está relacionada a câncer, mas pode comprometer o bem-estar da paciente e está muito relacionada à infertilidade.

Diversas são as teorias para entender a causa da endometriose. Fatores genéticos, hormonais e imunológico parecem estar envolvidos, mas ainda não estão muito claros. Uma das teorias mais conhecida e amplamente aceita é a da “menstruação retrógrada”, em que o sangue menstrual reflui do útero para a pelve durante o período menstrual e, dessa forma, células do endométrio são levadas e implantada na pelve.

Sintomas de Endometriose

Os sintomas iniciais de endometriose costumam aparecer na segunda década de vida. Chama um alerta para aquelas mulheres que sempre tiveram cólicas menstruais e que, com o tempo, essas cólicas foram piorando de intensidade.

A dor da endometriose é caracterizada por cólicas menstruais, que progridem de intensidade durante a vida, a ponto de interferirem na qualidade de vida da mulher. Idas ao pronto-socorro para analgesia intravenosa vão se tornando comum. Com a progressão da doença, essas dores deixam de ser apenas no ciclo menstrual e passam a se tornar mais frequentes.

Dor na relação sexual, a dispareunia, pode estar presente, e é um sintoma de difícil controle e de tratamento clínico e cirúrgico. Importante entender que a dor que as paciente com endometriose tem durante a relação sexual é a chamada dispareunia de profundidade, em que, na penetração, quando o pênis bate no fundo da vaginal, há dor. Esse sintoma é mais frequentemente percebido em posições sexuais que promovem uma penetração mais profunda, como na posição de quatro apoios ou de cócoras.

Sintomas urinários como dor ao urinar, sangue na urina, vontade de urinar o tempo todo, principalmente no período menstrual, podem compor o quadro clínico de pacientes com endometriose. Quando há endometriose intestinal, mudanças no hábito intestinal podem estar presentes durante o período menstrual, tanto através da constipação quanto da diarreia; além de dor para evacuar e sangramento vivo nas fezes.

A infertilidade pode acometer de 30-50% das pacientes com endometriose. Pelo ambiente inflamatório causado pela doença, há uma menor receptividade endometrial, dificultando a implantação embrionária. Além de que, a endometriose costuma causar muitas aderências entre as estruturas da pelve, distorcendo a anatomia dos ovários e tubas uterinas e dificultando o encontro do oócito com o espermatozoide.

Um fato interessante sobre a endometriose é que não existe correlação entre a quantidade e tamanho das lesões na pelve com a intensidade da dor ou infertilidade. Encontra-se muitas mulheres com muita lesão e poucos sintomas e mulheres com pouca lesão, mas muitos sintomas. Hábitos de vida saudáveis, com prática de atividade física, boa alimentação, sem tabagismo e redução de estresse têm impacto no controle da dor e sintomatologia.

Pelve com Endometriose

Pelve com Endometriose

Endometriose: Quem tem pode engravidar?

Nem toda a infertilidade é causada por endometriose e nem toda endometriose causa infertilidade. Porém, existe uma correlação importante entre as duas condições. Estima-se que 30-50% das pacientes com endometriose têm infertilidade. E 25-50% das pacientes com infertilidade têm endometriose.

Nas pacientes com diagnóstico de infertilidade e endometriose de grau mais leve (I e II), que passaram por uma investigação adequada para infertilidade, excluindo outros fatores, se beneficiam da cirurgia de endometriose. A retirada cirúrgica de focos de endometriose e a restauração da anatomia através da quebra das aderências, aumenta as chances de uma gestação espontânea. 

Diagnóstico de Endometriose

O diagnóstico de endometriose é uma grande dificuldade na ginecologia. Estudos brasileiros mostram que a média entre o tempo que a mulher procura o ginecologista com sintomas e o diagnóstico de endometriose chega a dois anos. Dizia-se que a endometriose é um diagnóstico de exclusão, ou seja, era preciso excluir outras causas de cólicas e dores pélvicas antes de dizer que era endometriose, o que certamente atrasava no diagnóstico e consequentemente no tratamento adequado. Entretanto com o aumento da conscientização dos médicos e pacientes sobre a endometriose e o avanço nos exames de imagem, o diagnóstico se tornou mais prático e rápido. 

Atualmente, deve-se ter o cuidado também com o “overdiagnosis”, em que todas as cólicas são consideradas endometriose e todos os achados de imagem são sugestivos de endometriose. Isso por vezes acaba estigmatizando muitas mulheres, dificultando o diagnóstico diferencial correto e atrapalhando no seu tratamento.

O diagnóstico definitivo de endometriose só é possível com o estudo histopatológico da lesão, através da biópsia. Ou seja, só após a realização de uma cirurgia, com retirada de uma lesão e estudo das células é que podemos concluir que de fato é endometriose.

Entretanto nem todos os casos precisam de cirurgia e então o diagnóstico presuntivo é realizado. Frente a uma mulher com história de cólicas ou dor pélvica progressivas, dor na relação sexual, sintomas urinários e intestinais, infertilidade, devemos desconfiar de endometriose. Atualmente, os exames de imagem evoluíram em sua sensibilidade para detectar lesões de endometriose facilitando o diagnóstico presuntivo. Frente à suspeita clínica de endometriose, complementamos com a ressonância de pelve com contraste endovaginal ou o ultrassom transvaginal com preparo intestinal. Ambos devem ser feitos por radiologistas especializados em mapeamento de endometriose. 

O uso de marcadores laboratoriais como o Ca-125 traz pouca sensibilidade e pode atrasar o diagnóstico de endometriose, pois só irá apresentar alteração em casos mais avançados da doença. Sua dosagem pode ser utilizada na avaliação da progressão pós-tratamento.

Tratamento Clínico para Endometriose

O tratamento para endometriose começa com o bloqueio hormonal da ovulação. Diante do diagnóstico presuntivo da endometriose, o tratamento hormonal já pode ser instituído. É importante entender que seu uso serve para controle dos sintomas de cólicas, dor e diminuição da progressão da doença. No entanto, o tratamento clínico não é capaz de diminuir ou eliminar os focos de endometriose. 

Anticoncepcionais orais a base de estrogênio e progesterona ou apenas progesterona, podem ser utilizados; com pausa ou uso contínuo. O DIU hormonal e os anticoncepcionais injetáveis também são opções terapêuticas. A gestrinona é um progestágeno derivado da 19-nortestosterona, cujo uso via oral tem evidência científica no tratamento para a endometriose. Seu uso subcutâneo através de implantes não encontra respaldo na literatura para o tratamento da endometriose.

Os agonistas e antagonistas de GnRH são medicações que atuam a nível hipofisário fazendo o bloqueio do eixo hormonal ovariano da mulher. São medicações de alto custo, que podem ter efeito de um a três meses no combate de sintomas da endometriose. Pelo bloqueio hormonal completo, é como se a mulher passasse por um período da menopausa, conferindo a melhora dos sintomas. Seu uso deve ser individualizado e restrito a um período de até dezoito meses devido aos efeitos colaterais, principalmente o da perda de massa óssea.

Quando não há controle dos sintomas com o tratamento clínico, a cirurgia para retirada de focos de endometriose é indicada.

Cirurgia para Endometriose

A cirurgia para tratamento da endometriose é preferencialmente feito via videolaparoscopia ou robótica. Seu intuito é retirar todos os focos de doença visíveis e reestabelecer a anatomia através da lise/quebra de aderências, que a própria endometriose causa nas estruturas pélvicas. 

Nem toda a endometriose necessita de cirurgia. Ela está bem indicada quando não há controle da dor com o tratamento hormonal, em casos de infertilidade, endometriomas (endometriose no ovário) de grande volume, obstrução intestinal ou de ureter. É importante compreender as indicações cirúrgicas da endometriose a fim de evitar cirurgias desnecessárias, pois se trata de uma cirurgia de alta complexidade e que pode ter complicações.

A laparoscopia no tratamento cirúrgico da endometriose, através do uso de uma câmera, consegue oferecer uma visão ampliada da pelve e das lesões. Além de conseguir acessar regiões de estruturas nobres e delicadas, como nervos e vasos, com o mínimo de dano possível. A cirurgia de endometriose requer um cirurgião qualificado e experiente que esteja acostumado com esse tipo de cirurgia, pois a endometriose causa uma distorção na anatomia da pelve devido às aderências causadas pelo processo inflamatório.

A laparoscopia consiste em uma cirurgia minimamente invasiva, na qual incisões de 5-12mm são feitas no abdome. Menor dano tecidual é causado e a recuperação pós-cirúrgica se torna menos dolorosa e mais rápida, podendo a mulher ter retorno às atividades em até 30 dias.

O ideal é que todos os focos de endometriose sejam retirados durante a cirurgia, para evitar outras abordagens cirúrgicas durante a vida. Entretanto, focos microscópicos que não são visíveis ou lesões de grande risco cirúrgico podem ficar. Por isso, o ideal é que mesmo após a cirurgia a paciente continue o tratamento clínico hormonal.

Foto Centro Cirúrgico

Foto Centro Cirúrgico

Endometriose tem cura?

A “cura” ou tratamento definitivo para a endometriose é a menopausa. Sem o estímulo hormonal os focos de endometriose ficam inativos, deixam de progredir e de causar dor. 

A retirada do útero ou histerectomia pode fazer parte do tratamento cirúrgico da endometriose, mas não é a “cura” da endometriose, pois, como vimos, a doença é causada por focos de células endometriais fora do útero.

Como as cólicas e a dor pélvica são mais intensas durante a menstruação, muitas mulheres associam a retirada do útero à solução, pois deixarão de menstruar. No entanto, os ovários continuam a produzir hormônios e, mesmo que no final do mês não venha a menstruação, seu corpo continua a passar por todo o ciclo menstrual. 

Então a retirada dos ovários não seria a solução? A retirada dos ovários leva à menopausa, ou seja, ao tratamento definitivo da endometriose. Entretanto, a retirada dos ovários ou ooforectomia bilateral em mulheres jovens pode acarretar uma série de efeitos colaterais, como aumento do risco cardiovascular (diabetes, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, infarto), aumento do risco de osteoporose, sintomatologia da menopausa (calorões, insônia). Portanto, a retirada dos ovários não deve ser feita de rotina para tratamento da endometriose. Sendo preferível o tratamento cirúrgico de retirada dos focos de endometriose e o tratamento clínico hormonal.

Dor Pélvica Crônica - Diagnósticos diferenciais da endometriose

 A dor pélvica crônica (DPC) é caracterizada por dor pélvica, acíclica, com duração de no mínimo 6 meses.

A DPC chega a afetar de 6-25% das mulheres em idade reprodutiva. Diversas são as condições que podem levar a dor crônica, sendo as mais comuns: síndrome do intestino irritável, aderências pélvicas, fibromialgia, endometriose, cistite intersticial. É comum que essas condições coexistam.

Nas mulheres que sofrem constantemente com dores pélvicas, independente da causa, tendem a desenvolver alterações no sistema nervoso central, com maior sensibilidade dos receptores da dor, que passam a ser estimulados sem causa evidente, chamada de sensibilização nociplástica. E então, as dores passam a acontecer mesmo que a doença de base seja controlada ou retirada, necessitando de uma nova abordagem terapêutica, geralmente envolvendo medicações para controle de dor neuropática.

Adenomiose e Endometriose

A adenomiose e a endometriose são condições de fisiopatologia similar. A endometriose é a presença de tecido do endométrio (glândula e estroma) fora do útero. Já a adenomiose é a presença desse mesmo tecido endometrial na camada muscular do útero, o miométrio.

A adenomiose acomete mulheres entre a terceira e quarta década de vida. É marcado pela mudança do fluxo menstrual, com aumento importante do sangramento durante a menstruação e cólicas intensas.

O tratamento definitivo é a histerectomia, retirada do útero, já que sua presença se limita ao útero. Tratamentos hormonais com anticoncepcionais podem ser realizados. O DIU hormonal é considerado primeira linha de tratamento para adenomiose, com bom controle dos sintomas na maioria dos casos.

A adenomiose e a endometriose podem coexistir como diagnóstico nas mulheres.

Caso você tenha o diagnóstico de endometriose ou ache que as suas cólicas estão muito intensas, agende uma consulta com a Dra. Carolina Lemos, Ginecologista especialista no tratamento clínico e cirúrgico de endometriose. Atendimento Particular em São Paulo – SP.